Заболевания щитовидной железы у детей

В ходе эмбриогенеза, эпителиальные клетки в верхней части глотки сгущаются, формируя дивертикул. Этот дивертикул удлиняется, и будущие клетки щитовидной железы мигрируют до тех пор, пока они не объединяются с брюшным аспектом четвертой глоточной сумки, примерно на четвертой неделе беременности

Две доли, соединенные перешейком, как правило, расположены примерно сверху от третьего трахейного хряща. Щитовидно-языковый канал, который является результатом миграции, как правило, спиральный. Сохранение и рост ткани щитовидной железы на нижнем конце канала иногда приводит к пирамидальной доле.

Тиреоглобулин производится на восьмой неделе беременности; улавливание йода происходит за 10-ю неделю, а затем идет йодирование тирозином. Колоидные формирования и выделение гипофизом стимулирующего гормона щитовидной железы (TSH) происходит на 12 неделе. Эмбриональное развитие щитовидной является полностью независимым от гипофиз-щитовидной оси матери, так как незначительное количество материнского стимулирующего гормона щитовидной железы или тироксина ([T₄]) пересекает плаценту.

Нормальная физиология щитовидной железы

Секреция [T₄] контролируется TSH, который производится гипофизом. Секреция TSH, в свою очередь, находится под контролем освобождающего тиреотропин гормона (TRH), который производится в гипоталамусе. Обе секреции TSH и TRH контролируются уровнем [T₄] в сыворотке крови на основе негативной обратной связи.

Циркуляция [T₄] преимущественно связана тироксин-связующим глобулином (ТСГ) и тироксин-связующим преальбумином. [T₄] дейодируется в периферических тканях к более биоактивному гормону трийодтиронину ([T₃]). [T₃] затрагивает практически все ткани в организме. [T₃] привязывается к их рецепторам в ядре, и этот комплекс затем меняет транскрипцию генов, что приводит к увеличению потребления кислорода и образованию аденозинтрифосфат (АТФ), и концентрации клеточного циклического аденозинмонофосфата (АМФ).

В течение 30 минут после родов уровень TSH в нормальных новорожденных быстро вырастет до 80 микро U на мл (80 mU на мл), а затем постепенно снижается в течение ближайших трех дней. В ответ на это, уровни [T₄] и [T₃] увеличиваются на протяжении 24 часов жизни, а затем постепенно снижаются в течение следующих нескольких недель.

Врожденный гипотиреоз.

Уже давно известно, что психическое развитие детей с врожденным гипотиреозом имеет отношение к адекватности лечения. Начало лечения в возрасте до трех месяцев повышает прогноз для психического развития у этих детей. Однако, ранняя диагностика и лечение часто задерживается из-за нехватки ранних признаков и симптомов у детей (табл. 1).

Таблица 1

Признаки и симптомы врожденного гипотиреозом в возрасте пяти недель

Зареестрированный симптом	Процент больных
Длительная желтуха	31
Пупочная грыжа	23
Запор	21
Макроглоссия	21
Проблемы с питанием	19
Здутый живот	16
Гипотония	16
Хриплый плачь	16
Крупные задние роднички	13
Сухая кожа	10
Гипотермия	5
Зоб	2

В Квебеке, скрининг населения для выявления врожденного гипотиреоза начался в 1974 году с использованием только разработанной методики - [T₄] радиоиммуноанализ пятен крови на фильтровальной бумаге. Это обследование было объединено с скринингом на фенилкетонурию. Усовершенствование программы проверки в Квебеке быстро развивалось, и в настоящее время в большинстве промышленно развитых странах имеют такие программы проверки.

Программы скрининга новорожденных в Северной Америке измеряют общий уровень [T₄] у всех новорожденных. В новорожденных, у которых уровень [T₄] относится к самым низким, проверяются как [T₄] так и TSH.

Программы скрининга новорожденных обнаруживают одного младенца с врожденным гипотиреозом на каждые 4000 родов. До пяти ложно-положительных тестов может произойти на каждый подтвержденный случай врожденного гипотиреоза. Тем не менее, статистически врожденный гипотиреоз может быть упущен программой скрининга новорожденных в около трех младенцев на каждые 100000 рожденных (около 12 процентов младенцев с врожденным гипотиреозом).

Из всех детей с врожденным гипотиреозом, 75 процентов имеют единичный щитовидный дисгенез, 10 процентов имеют дефекты фермента щитовидной, 5 процентов имеют гипоталамус-гипофизный гипотиреоз и 10 процентов имеют переходный гипотиреоз. Дефекты фермента щитовидной наследуются в аутосомно-рецессивной схеме.

Как только в ходе программы скрининга был определен ребенок с врожденным гипотиреозом, врач должен немедленно обследовать младенца на признаки врожденного гипотиреоза и получить уровни сыворотки и TSH для подтверждения. Дети, которые имеют недостаточность ТСГ также определяются государственными программами скрининга, но при повторном испытании их свободный уровень [T₄] считается нормальным. Дети матерей, получающих антитироидные лекарства могут иметь ненормальные результаты тестов.

Терапия левотироксином (Levothroid, Levoxine, Synthroid) должна начаться без промедления после подтверждающих анализов крови, прежде чем обработаются результаты. Если подтверждающие тесты показывают нормальное функционирование щитовидной железы, терапия не продолжается. Начальная ежедневная доза левотироксина составляет 10 [микро] г на кг, что, как правило, эквивалентно 0,025 мг, 0,0325 мг или 0,05 мг в сутки.

После начала лечения уровни [T₄] и TSH следует проверять ежемесячно в течение первого года жизни, каждый второй месяц в течение второго года, ежеквартально в течение третьего года, и затем раз в два года.

В тех случаях, когда нужно увеличение дозировки на 0,0125 мг (одна половина 0,025 мг таблетки), нужно проводить измерения [T₄] и TSH через месяц после увеличения. Таблетки легко крошатся, и могут быть добавлены в формулу или в зерновые.

Поскольку половина жизни [T₄] составляет около шести дней, необходимы четыре недели для достижения устойчивого состояния значения сыворотки [T₄]. Борьба с повышенным уровнем TSH может занять еще больше времени.

Даже с надлежащей диагностикой и терапией, у некоторых детей с врожденным гипотиреозом уровень IQ является более низкими, чем предполагалось. Факторы, которые могут способствовать таким низким IQ включают заметно низкое значение [T₄] при рождении, заметные задержки костного роста при рождении, задержка в лечении, или значение [T₄] в сыворотке меньше 8 [микро] г/дл (103 нмоль на литр) в течение первого года терапии.

Иногда младенцы идентифицируются по государственной программе скрининга с врожденным гипотиреозом, но подтверждающий тест показывает нормальное значение [T₄] и TSH свыше 20 [микро] U на мл (20 mU/L). В этих случаях сканирование щитовидной может показать эктопическую железу. Нормальное сканирование щитовидной в таком ребенке указывает на наличие нарушения синтеза гормонов щитовидной железы, которое может быть вызвано дефектом фермента. Осторожный подход к лечению этих младенцев - левотироксином до возраста двух лет. Лечение может быть остановлено на шесть недель и повторно проверятся уровень [T₄] и TSH. Некоторые детские эндокринологи могут внимательно относиться к этим детям и лечить их, если TSH увеличивается с течением времени.

Приобретенный гипотиреоз.

Распространенной причиной приобретенного гипотиреоза у детей является аутоиммунный тиреоидит, который возникает в генетически предрасположенных лиц. Клиническая болезнь вызывается или усугубляется неизвестными факторами. Щитовидная железа становится увеличенной, но обычно не болезненна. Гистологические изменения включают лимфоцитарную инфильтрацию, формирование лимфоидных фолликулов, и фолликулярную гиперплазию клеток. Антитела к щитовидной пероксидазе (так называемые микросомные антитела) это характеристика тиреоидита Хасимото (хронический лимфоцитарный). Однако эти антитела не несут ответственности за фактическое разрушение клеток щитовидной железы, что, вероятно, вызвано цитотоксическими лимфоцитами.

Другие причины первичного гипотиреоза у детей включают наркотически-вызванный гипотиреоз (например, литий, amiodarone [Cordarone]), эндемический зоб в связи с недостаточностью йожа в питании, облучение щитовидной железы и хирургическое удаление щитовидной железы.

Дети с гипотиреозом могут иметь слабость, апатию, снижение аппетита, нетерпимость у холоду, запоры, сухость кожи и мягкое ожирение. Общие признаки детского гипотиреоза перечислены в таблице 2.

Таблика 2

Признаки приобретенного гипотиреоза у детей
Зоб
Рост отсталости
Задержка зубов
Поздняя или преждевременная половая зрелость
Галакторея
Каротиновая желтуха
Бледная сухая кожа
Миопатия и мышечная гипертрофия

Как только у ребенка подозревается гипотиреоз, нужно измерять уровни [T₄] и TSH в плазме крови. Если уровень [T₄] низок, а TSH находится на высоком уровне, диагноз гипотиреоз подтверждается, и нужно начинать терапию левотироксином. Измерение антител щитовидной является излишним, поскольку результат этого испытания не меняет режима лечения.

У детей с зобом и нормальным уровнем [T₄] и TSH, позитивный титр микросомных антител щитовидной железы подтверждает диагноз тиреоидита Хашимото. Если ребенок или подросток с тиреоидитом Хасимото имеет заметный зоб, лечение левотироксином может вызвать некоторое уменьшение зоба, но, как правило, не приводит к полному сокращению размера.

Лечение левотироксином следует начинать с дозы 0,05 мг в сутки. Первоначальное лечение с более крупными дозами левотироксина может вызывать головные боли и резкие изменения личности.

Уровни [T₄] и TSH должны определяться не позже, чем через месяц после изменения дозировки. Желательными являются уровни TSH в обычном диапазоне, в то время как уровни TSH ниже нормы указывает на завищенную дозу при лечении.

Родители и учителя должны быть предупреждены о том, что ранее тихий, послушный ребенок в скором времени будет более активным и даже непослушным. Резкое изменение личности, которое происходит после начала терапии может быть слишком большим, чтобы учителя, и даже некоторые родители, могли к нему легко приспособиться.

Эутиреоидный синдромом

[T₄] преобразуется в периферических тканях в биоактивный [T₃] под воздействием 5'-дейодирующего фермента. Этот энзим отвечает также за устранение небольших количеств неактивных обратных [T₃], которые являются побочным продуктом метаболизма [T₄]. В ходе острой или хронической тяжелой болезни, операции, травмы или недоедания, деятельность дейодирующих ферментов снижается, в результате чего уменьшается объем вырабатываемых [T₃] и приводит к наращиванию обратных [T₃]. Виделение TSH также снижается и не реагирует на снижение уровня [T₄]. Низкий уровень [T₄] и [T₃], а также нормальный или низкий уровень TSH, являются общими для людей в стрессе. Эти эутиреоидные пациенты не должны лечиться заменой гормонов щитовидной железы.

Гипертиреоз

Детей с гипертиреозом можно разделить на две большие группы: с увеличением производства гормонов щитовидной железы, и просто с увеличением высвобождения гормонов щитовидной железы (табл. 3). Сканирование с поглощением радиоактивного йода дает возможность четко различать эти две причины гипертиреоза. В случаях избыточного производства гормонов щитовидной железы сканирование показывает увеличение поглощения. В случае только увеличения выпуска, сканирование показывает сокращение поглощения.

Таблица 3

Причины гипертиреоза
Превышение производства [T4]
Базедова болезнь
Токсичная аденома
Синдром МакКуна-Олбрайта
TSH-производящая опухоль гипофиза
Сопротивление гипофиза к гормонам щитовидной железы
Превышение выпуска [T4]
Подострый тиреоидит
Токсичный тиреоидит Хасимото
Йод-индуцированной гипертиреоз

[T₄] = тироксин, TSH = гормон щитовидной железы.

Базедова болезнь является аутоиммунным заболеванием, при котором пациент производит антитела, которые стимулируют TSH рецептор, тем самым стимулируя производство [T₄].

Дети с гипертиреозом могут замечать усталость или просто утомляемость. Гипертиреоз у детей может быть легко спутан с расстройством боязни, анорексией нервов или психическими заболеваниями. Общие симптомы и признаки базедовой болезни у подростков представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распространенность признаков и симптомов базедовой болезни у подростков

Признак или симптом	Процент пациентов
Зоб	98
Тахикардия	82
Нервозность	82
Повышеное давление пульса	80
Proptosis	65
Повышенный аппетит	60
Дрожание, тремор	52
Потеря веса	50
Нетерпимость к теплу	30

Диагноз базедовой болезни часто можна сделать клинически при наличии зоба, экзофтальма, потери веса или тахикардии. Диагноз может быть документирован при высоком уровне свободного [T₄] и низком уровне TSH. Анализы TSH в настоящее время способны дифференциировать низкие уровни от нормальных. В менее очевидных случаях сканирование при поглощении радиоактивного йода помагает определить наличие болезни и этиологии гипертиреоза (увеличение поглощения в случаях базедовой болезни).

Лечение базедовой болезни может быть начато с антитироидных лекарств, абляций радиоактивного йода или хирургического удаления щитовидной железы. Прийом бета-блокаторов, таких, как пропранолол (Индерал), от 10 до 20 мг каждые восемь часов, останавливает многие из симптомов гипертиреоза и может сделать самочуствие пациентов более комфортным.

Пропилтиоурацил и метимазол (тапазол) участвуют в нескольких этапах синтеза гормонов щитовидной железы. Пропилтиоурацил также блокирует периферическую конверсию [T₄] до [T₃]. Пропилтиоурацил, в дозировке от 5 до 10 мг/кг в день, предоставляется каждые восемь часов. Метимазол в дозировке 0,5 мг/кг в день может приниматся один раз в день.

Пропилтиоурацил и метимазол связанные с побочными эффектами, в том числе крапивница, артрит, лейкопения и печеночной токсичности. Эти побочные эффекты требуют прекращения терапии у около 5 процентов пациентов. Пациенты должны быть предупреждены об этих побочных эффектах и должны обращаться к своим врачам для полного анализа крови, если они имеют боль в горле или лихорадку. Больные, у которых развивается желтуха должны немедленно остановить прием лекарства и связаться со своим врачом.

У сорока пяти процентов пациентов, принимающих эти лекарства, может быть ремиссия, о чем свидетельствует рассасывание зоба, и они более не требуют антитироидные лекарства. Если ремиссия не происходит в течение трех лет после начала лечения, нужно выполнить радиоактивную абляцию или полную тиродектомию.

Абляция радиоактивным йодом не ведет к увеличению риска неоплазии щитовидной железы в будущем, а также к каким-либо тератогенным последствиям среди потомства больных, которые получают ее. После абляции радиоактивным йодом происходит увеличение титра антител щитовидной железы, что может соответствовать временному ухудшению базедовой глазной болезни, которая иногда наблюдается после абляции радиоактивным йодом. Кроме шрама, тиродектомия может повредить гортанный нерв и привести к гипопаратиреоидизму.

Базедова болезнь у новорожденных

Беременные женщины с базедовой болезнью или историей базедовой болезни мошут передавать стимулирующие щитовидную железу иммуноглобулины для плода. Пораженные младенцы могут иметь какой-либо из признаков, перечисленных в таблице 5. Повышенный свободный уровень [T₄], низкий уровень TSH и позитивные испытания TSI подтверждают диагноз. У этих детей нужно проводить лечение пропилтиоурацилом, 5 до 10 мг/кг в день, или метимазолом, 0,5 мг/кг в день.

Таблица 5

Признаки и симптомы базедовой болезни у новорожденных
Преждевременные роды
Низкий вес при рождении
Зоб
Нервозность и раздражительность
Лихорадка, гиперемия
Тахикардия, расширение сердца, сердечная недостаточность
Западение век, периорбитальный отек
Плохой набор вес или потеря веса
Увеличеная частота подвижности желудочно-кишечного тракта

У тяжелобольных новорожденных может потребоваться преднизон для стабилизации младенцев, пока у них тиротоксикоз. Когда уровень [T₄] начинает подавляться, нужно дать левотироксин для поддержания нормального уровня [T₄] и TSH. После шести месяцев можно прекратить прием антитироидных лекарств и левотироксина.

Подострый тиреоидит

Болезненное увеличение щитовидной железы, связанное с признаками и симптомами гипертиреоза, может произойти как поствирусный синдром. Уровни [T₄] повышены, в то время как уровень TSH подавляется. Сканирование с поглощением радиоактивного йода показывает слабое поглощения. Хотя и не происходит производства гормонов щитовидной, происходит повышенное дисфункциональное освобождение запасов гормонов щитовидной железы из воспаленной железы. Антитироидные лекарственные препараты, такие, как пропилтиоурацил, не действуют на подострый тиреоидит. Лечение ограничивается приемом бета-блокаторов, аспирина, и, в крайних случаях, глюкокортикоидов.

Узелковые утолщения щитовидной железы

Щитовидные утолщения являются редкостью у детей, по сравнению с 5 процентами среди взрослого населения старше 50 лет. Риск злокачественности одиночной щитовидной конкреции у ребенка или подростка составляет примерно 33 процента.

У этих детей и молодых людей история эндокринных опухолей свидетельствует о многочисленной эндокринной неоплазии типа II у любых членов семьи, а также истории предыдущих лучевой терапии в голову или шею.

Твердые конкреции щитовидной железы у детей должны быть хирургически удалены. Перед удалением можна провести сканирование щитовидной. "Горячие" конкреции, как правило, не злокачественные, но имели место и некоторые исключения. Простая киста, как правило, не злокачественная, но исключения возможны также и в этих случаях.

Ультразвуковой анализ щитовидной железы является оправданным при "холодных" конкрециях. Холодная конкреция, которая оказалась твердой, сложной кистозной или смешанной по УЗИ следует рассматривать как злокачественную до тех пор, пока не доказано иное. Тонкая игла биопсии одиночной конкреции щитовидной железы у взрослых доказала полезность, однако ее эффективность еще не доказана для детей.

Хирургия щитовидной железы у детей требует детского анестезиолога и хирурга с обширным опытом в хирургии передней части шеи.

Заключительный комментарий

Диагноз при приобретенном гипотиреозе у детей может быть поставлен и лечиться семейным врачем. Врожденный гипотиреоз, базедова болезнь, подострый тиреоидит и опухоли щитовидной являются условиями, при которых лечение лучше передать детским эндокринологам после соответствующих лабораторных оценок и подтверждения диагноза.

---