Субклинические заболевания щитовидной железы
Субклиническая дисфункция щитовидной железы определяются как патологический
уровень гормона, стимулирующего щитовидную железу
(нормальный диапазон: 0,45 до 4,50 [микро]U на мл), и уровнями свободного
тироксина и трийодтиронина в пределах их стандартных диапазонов.
Лечение субклинической дисфункции щитовидной железы является спорным.
Распространенность субклинического гипотиреоза составляет от 4 до 8,5
процента, и может достигать 20 процентов у женщин в возрасте старше 60 лет.
Субклинический гипотиреоз находят примерно у 2-х процентов населения.
Большинство национальных организаций выступает против рутинного
скрининга бессимптомных больных, но скрининг рекомендуется для больных группы высокого риска.
Существуют доказательства, что субклинический гипотиреоз связан с
прогрессией к явной болезни. Пациенты с уровнем стимулирующего гормона щитовидной железы
более чем 10 [микро] U на мл имеют более высокую
заболеваемость повышенной концентрацией низкоуровневого липопротеина холестерина;
однако доказательств не хватает для других
ассоциаций. Существует недостаточно доказательств того, что лечение
субклинического гипотиреоза является выгодным. Уровень стимулирующего гормона щитовидной
железы менее 0,1 [микро] U на мл ассоциируется
с прогрессией к открытому гипотиреозу, фибрилляции предсердия, снижении минеральной
плотности костей, и сердечно-сосудистой дисфункции. Существует мало свидетельств
того, что лечение на ранней стадии изменяет течение болезни.
Субклинические гипертиреоз и гипотиреоз диагностируются лабораторно.
В 2002 году комитет научного обзора и консенсуса, в состав которого
входили представители Американской ассоциации щитовидной железы, Американской
ассоциации клинических эндокринологов и эндокринного общества, созвал
группу экспертов для составления определения субклинического заболевания щитовидной
железы, обзора литературы о рисках и выгодах лечения и подготовки
рекомендаций по поводу оценки и отбора населения.
Этот комитет дал определение субклиническому гипотиреозу как "концентрация TSH
[стимулирующего гормона щитовидной железы] в сыворотке крови
выше статистически определенного верхнего предела нормального уровня при
концентрации свободного тироксина в пределах его исходного диапазона."
Субклинический гипертиреоз был определен как "концентрация TSH
ниже статистически определенного нижнего предела нормального уровня при
концентрации в сыворотке трийодтиронина в его исходном диапазоне".
Опираясь на ряд исследований, группа установила, что нормальный диапазон для
TSH является от 0,45 до 4,50 [микро] U на мл.
Несмотря на рабочее определение субклинических заболеваний
щитовидной железы, группа нашла мало доказательств для
руководства врачей в управлении субклиническим гипотиреозом и
гипертиреозом. Некоторые пациенты прогрессируют к явной болезни, а у некоторых
пациентов концентрация TSH будет оставаться стабильной
в течение времени или самопроизвольно вернется к нормальному
диапазону. Есть также разногласия относительно того, что отрицательные
результаты, если таковые имеются, происходят от субклинического
заболевания щитовидной железы, и можно ли при этом ожидать хорошего исхода лечения.
В результате различные организации приняли различные рекомендации,
касающиеся обследования на субклинические заболевания щитовидной железы.
Обследование для выявления заболеваний щитовидной железы
В январе 2004 года Американская рабочая группа по профилактике заболеваний
обновила рекомендации 1996 года, касающиеся обычной проверки
для выявления заболеваний щитовидной железы. В новых рекомендациях
говорится, что "доказательств недостаточно для того, чтобы рекомендовать
за или против рутинного скрининга для выявления заболеваний щитовидной
железы у взрослых."
Последний вариант политики рекомендаций Американской академии семейных врачей
для проведения периодических медицинских
осмотров остается неизменным; он выступает против рутинного
скрининга для выявления заболеваний щитовидной железы у больных
моложе 60 лет на основе отсутствия доказательств в поддержку
"выгода больше ущерба." В 2002 году группа
экспертов выступала против скрининга населения, но за отбор
в группах повышенного риска (определяемые
как женщины с болезнью щитовидной железы в семейной истории,
ранняя дисфункция щитовидной железы, симптомы, характерные для
гипертиреоза или гипотиреоза, аномальная щитовидная железа при обследовании,
сахарный диабет 1 типа, или личные истории аутоиммунных расстройств).
Эта группа не нашла достаточных доказательств рекомендовать за или
против скрининга беременных женщин или женщин, планирующих беременность.
Американский колледж врачей (АКВ) опубликовал свое последнее
заявление о болезни щитовидной железы в 1998 году, в котором он рекомендует
скрининг для женщин в возрасте старше 50 лет, которые имеют симптомы,
соответствующие заболеваниям щитовидной железы.
АКВ не был членом консенсусного комитета.
Оценка субклинического гипертиреоза
Этиология
У многих пациентов, которые имеют субклинический гипертиреоз,
тщательная клиническая оценка свидетельствуют о этиологии.
На большинство случаев приходится ранняя базедова болезнь, а остальные
вызванные токсичным многоузловым зобом, автономными функционирующими
опухолями, или экзогенным левотироксином (Synthroid). Другие причины низкой
концентрации сыворотки TSH включают задержку восстановления гипофиза
после лечения гипертиреоза; беременность; эутиреоидный синдром;
или лекарственные препараты, такие, как допамин (Intropin),
глюкокортикоиды, и добутамин (Dobutrex). Несколько человек с
субклиническим гипотиреозом прогрессируют к явной болезни.
Ассоциированные клинические условия
Субклинический гипертиреоз ассоциируется с
фибрилляцией предсердия, снижением минеральной плотности костей,
сердечной дисфункции, и прогрессии к открытому гипертиреозу
у больных с известными болезнями щитовидной железы.
В исследовании Фрамингхама, следователи обнаружили, что лица с
субклиническим гипотиреозом имеют относительный риск три к одному
для развития фибрилляции предсердия по сравнению с контрольными
пациентами в течение 10 лет. В другом исследовании была замечена
ускоренная потеря костей у женщин, которые были подвержены чрезмерной терапии
заменения левотироксина по сравнению с контрольными
пациентами в течение более чем восьми лет.
Авторами 10-летнего изучения населения был сделан вывод о том,
что существует "увеличение смертности от всех
причин и от сердечно-сосудистых болезней у лиц с субклиническим гипотиреозом",
и о том, что пациенты с низким уровнем сывороточного TSH "имели плохое
выживание в течение первых [пяти] лет последующей деятельности".
Вместе с тем, эти данные не были учтены.
Консенсусный комитет нашел доказательства того, что лечение
субклинического гипертиреоза оказывает благотворное влияние на замедление
потери костной минеральной плотности.
Вместе с тем, члены комиссии не обнаружили никаких доказательств или
недостаточно доказательств, что лечение выгодно для других решений.
Управление
Консенсусные руководящие принципы рекомендуют пациентам с избыточным
уровнем сывороточного TSH проходить обследование.
Пациенты, которые не получают левотироксин и у которых уровень TSH
находится между 0,10 и 0,45 [микро] U на мл
должны пройти повторный тест на уровень TSH для подтверждения.
Если результаты повторных испытаний по-прежнему вне нормального диапазона,
нужно сделать испытания и/или свободных уровней в течение двух
недель для пациентов с фибрилляцией предсердия, известными сердечными
заболеваниями или другими серьезными заболеваниями.
Пациенты, которыево всем остальном здоровы, могут подождать три месяца до повторения
этих исследований. Если уровень TSH пациента остается между
0,10 и 0,45 [микро] U на мл, нужно провести сканирование
с использованием радиоактивного йода для оценки эндогенного
субклинического гипертиреоза (например, разрушительный
тиреоидит, базедова болезнь, или узловой зоб).
Если эндогенное заболевание исключается, можно повторять измерения
уровня TSH каждые 3-12 месяцев.
Пациенты, чьи уровни TSH остаются стабильными могут
обсудить со своим врачом, требует ли их состояние дальнейшей
оценки. Когда будет установлена происхождение низкого уровня
сывороточного TSH от чрезмерной терапии замещения левотироксина,
доза должна быть снижена пока уровень TSH в сыворотке находится в
пределах нормального диапазона, за исключением, когда подавление уровня TSH
производится при раке щитовидной железы или опухоли.
Консенсусная группа не рекомендует рутинного лечения больных
с уровнем TSH между 0,10 и 0,45 [микро] U на мл.
Тем не менее, группа предполагает, что врачи могли бы рассмотреть
лечение пожилых людей из-за возможной связи с ростом
сердечно-сосудистой смертности.
Когда концентрация TSH составляет менее
0,10 [микро] U на мл, нужно быстро выполнить оценку признаков и симптомов
сердечных заболеваний или других срочных медицинских проблем,
повторить тестирование TSH, а также и/или свободное тестирование в течении
4-х недель. Существует недостаточно доказательств для
принятия решений при лечении, когда в концентрация TSH
составляет менее 0,10 [микро] U на мл, хотя группа
рекомендует учитывать при лечении, когда низкий уровень
сывороточного TSH вызван базедовой болезнью или узелковой
болезнью щитовидной железы .
Две наиболее распространенные патологии, возникающие у
пациентов с субклиническим гипотиреозом - это спонтанная
фибрилляция предсердия и остеопороз.
Данные Фрамингхама показали повышенный риск спонтанной
фибрилляции предсердия для лиц в возрасте старше 60 лет, которые
имели неопределенный уровень TSH.
Используя эти данные, следователи установили, что через
10 лет число пациентов, у которых необходимо лечение для снижения риска
спонтанной фибрилляции предсердия к населению в целом
будет 4,2. Вместе с тем, данных, свидетельствующих о сокращении числа
случаев спонтанной фибрилляции предсердия или остеопороза как прямых
результатов перехода уровня TSH в нормальный диапазон, не имеется.
Существует ряд доказательствтого, что лечение пациентов
может приводить к небольшой костной потери.
При низкой концентрации сыворотки TSH вызванной
разрушительным тиреоидитом, симптоматическое лечение
агентами, такими, как бета-блокаторы достаточно, потому
что это условие решается самостоятельно.
Оценка субклинического гипотиреоза
Этиологоя
Так как не существует долгосрочных результатов данных
для больных с субклиническим гипотиреозом, трудно установить
окончательную этиологию патологий.
С темпом прогрессии лишь 5 процентов в год, есть основания
полагать, что во многих пациентов субклинический гипотиреоз
не может быть причиной перехода к какой-либо конкретной стадии болезни.
Тем не менее, есть хорошие доказательства того, что значительное
число пациентов с историей тиреоидита Хасимото прогрессируют к открытому
гипотиреозу. Таким образом, выявление субклинического гипотиреоза может
представлять точку этом континууме, хотя и не было показано причинно-следственной
связи, другие возможные причины субклинического гипотиреоза включают
затяжной подъем от острого тиреоидита,
началиный первичный дисбаланс гипофиза или гипоталамуса, и
недостаточная левотироксино-замещающая терапия у пациента
с известным гипотиреозом.
Связанные условия
Существуют доказательства, что субклинический гипотиреоз
связан с прогрессией к открытому гипотиреозу, и есть доказательства,
что уровень TSH более чем в 10 [микро] U на мл
связан с повышением в целом и с уровнем
разреженного холестерина липопротеинов.
Существует недостаточно доказательств относительно негативных
случаев с сердцем, сердечной дисфункции, нервно-психиатрических симптомов, или
системных симптомов гипотиреоза.
В одном исследовании было сравнено 57 женщин с
субклиническим гипотиреозом с 34 здоровыми контрольными пациентами,
отслеживались кровяное давление, индекс массы тела,
уровни голодающего TSH, антитела щитовидной железы,
полный холестерин, разреженный холестерин липопротеинов,
LDL холестерин и триглицерид. Женщины, имеющие
субклинический гипотиреоз, имели больше случаев диастолической
гипертензии, гипертриглицеридемии, повышенный полный холестерин/HDL
холестерин, а также повышенный LDL холестерин/HDL холестерин.
Авторы двох исследований сообщили об увеличении распространенности
дислипидемии, ишемической
болезни сердца и периферической артериальной болезни среди пожилых
мужчин и женщин с субклиническим гипотиреозом.
Беременность
Существует доказательство, подтверждающее связь
между субклиническим гипотиреозом и отрицательными результатами при
беременности. Тем не менее, консенсус группа рекомендует скрининг
уровней TSH пациентов, которые беременны или которые
планируют забеременеть, когда есть семейные или личные истории
болезни щитовидной железы, доказательства зоба, симптомы гипотиреоза,
сахарный диабет 1 типа, или личные истории аутоиммунных расстройств.
Хотя имеются некоторые данные, группа рекомендует лечение
левотироксином в период беременности для сохранения уровня TSH
в нормальном диапазоне, с повторной проверкой каждые шесть-восемь
недель. Физиологические потребности левотироксина часто увеличиваются во время
беременности; поэтому у женщин, которые получают терапевтические заменяющие
дозы перед беременностью нужно проверять уровни TSH
каждые шесть-восемь недель, в течение беременности.
Управление
Консенсус группа рекомендует, чтобы пациенты с повышенным
уровнем TSH повторяли тесты с измерением уровня в сыворотке
не раньше, чем через две недели, но не позже,
чем за три месяца. Когда повторяющие исследования подтверждают
субклинический гипотиреоз, необходима дальнейшая оценка, в
том числе признаков и симптомов гипотиреоза, предыдущего
лечения гипертиреоза (например, радиотерапии, частичной тироидектомии),
и семейной истории болезни щитовидной железы.
Кроме того, эти пациенты должны проходить обследование на
гиперлипидемия. Несмотря на то, что присутствие антител антитироидной
пероксидазы увеличивает шансы на продвижение к
открытому гипотиреозу, коллегия не нашла достаточных
доказательств рекомендовать за или против получения титров,
потому что определение наличия антител не меняет управлению.
Бессимптомные больные с уровнем TSH между 4,5 и 10
[микро] U на мл должны повторять испытания каждые
6-12 месяцев. Имеющиеся данные не подтверждают пользу
раннего лечения субклинического гипотиреоза, поэтому, группа не
рекомендует лечение левотироксином для этих пациентов. Кроме того,
нет достаточных доказательств в поддержку терапевтического
вмешательства у пациентов с симптомами гипотиреоза, чья концентрация
TSH находится между 4,5 и 10 [микро] U на мл. Тем не менее,
группа предполагает, что пациенты
могут попробовать левотироксин чтобы посмотреть, улучшаться ли симптомы.
В данном случае, группа сообщает, что лечение будет продолжаться только
в том случае, если существует "явная симптоматическая польза"
пациента. Пациенты должны контролироваться для оценки
улучшения симптомов.
Группа рекомендует лечение левотироксином для пациентов с
уровнем TSH более чем 10 [микро] U на мл.
Не существует убедительных доказательств того, что лечение
позволит улучшить симптомы или ассоциированные клинические
условия, такие как гиперлипидемия, однако, поскольку темпы
прогрессии к открытому гипотиреозу составляют 5 процентов,
лечение может предотвратить развитие симптомов у пациентов,
чей уровень снижается.
Явный гипотиреоз
У пациентов, которые имеют явный гипотиреоз, которые
проходят левотироксин-замещающую терапию,
уровень TSH у которых более 4,5 [микро] U на мл, и
концентрация F[T4] в нормальном диапазоне, дозировка
левотироксина должна быть увеличена для приведения
концентрации TSH к исходному диапазону.
Для пациентов на левотироксин-заменяющей терапии, которые
испытывают симптомы гипотиреоза, и чьи уровни TSH находятся
в верхней половине нормального диапазона, разумно отрегулировать
дозировку левотироксином до тех пор, пока в уровень TSH
не дойдет до нижней половины диапазона.
